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ご注文フォーム

ID（納品書左上に記載）をお持ちのお客様はできるだけ
IDナンバーをご記入下さい
（お忘れになった場合は空白で結構です）

ID：

ご注文のお客様は、下記の(1)から(4)すべてに必ずご入力下さい

(1)お客様のお名前（＆フリガナ）を入力して下さい（必須）
　（全角漢字）
例：永見和也（ナガミカズヤ）

(2)お客様のご住所を入力して下さい（必須）
（商品が確実に届くようにマンション名まで詳しく書いて下さい）
〒　（例：663-8136 「数字・−」等はすべて半角英数字）
　　

(3)お客様の電話番号（出来るだけ携帯以外）を入力して下さい（必須）
（例：0798-48-2449　半角英数字）
　

(4)お客様のメールアドレス（パソコン）を入力して下さい（必須）
（全角で記入されますと返信できませんので、必ず半角英数字で）
　

(5)携帯をお持ちのお客様は携帯アドレスを入力して下さい
（全角で記入されますと返信できませんので、必ず半角英数字で）


上記(5)の携帯アドレスのご記入については任意ですが、
ご注文内容の確認後でなければ発送できませんので
「当ショップからのご注文内容確認メール」に対する
お客様からのご返信が早いほど発送手続きも早くなります。
少しでもお急ぎの方はご記入下さい

☆ご注文の商品名をお選び下さい
ご注文数量の未記入をご確認下さい

商品名(１)

（１）必ずご注文数量(個･組)をご記入下さい　　
商品名(２)

（２）必ずご注文数量(個･組)をご記入下さい　　

（３）必ずご注文数量(個･組)をご記入下さい　　
商品名(４)

　（４）必ずご注文数量(個･組)をご記入下さい　
商品名(５)

　（５）必ずご注文数量(個･組)をご記入下さい　

（１）から（５）以外のご注文やご予約の商品、または
ご質問等がございましたら、直接入力して下さい


（６）配送方法をお選び下さい（必須）
商品税別合計￥５０００以上の場合は当ショップにて送料を
負担いたしますので「ショップ指定で送る」をチェックして下さい。
　￥５０００以上につきショップ指定で送る

※時間指定をご希望される場合は郵パックを使用します。
その際は、普通郵便より費用がかかりますので、手数料分はお客様のご負担になります

￥５０００未満の場合のみお客様がお選び下さい
　簡易書留（送料・手数料込￥５００お客様ご負担）　
　代金引換え（送料・手数料込￥５００お客様ご負担）
　その他（時間指定の宅配便もしくは郵パックなど）

※通常は上記の2つの方法で送りますが、例外として、
時間指定をご希望される場合は郵パックもしくは書留を使用します。
但し、その際にかかる手数料（加算分のみ）はお客様のご負担になります

（７）お支払方法をお選び下さい（必須）

郵便振込み（手数料ショップ負担）
銀行振込み（手数料お客様ご負担）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現金書留
代金引換え（税別￥５０００〜９９９９に限り代引き手数料お客様ご負担）
※メーカー直送品（アロエベラジェル９８・薬草入浴剤「よもぎの里」など）は、別便になります
ので、出来ましたら代引きではなく、郵便振込みをご選択していただけると助かります

（８）サンプル・パンフレットの同封についてお選び下さい
※商品によりサンプルがご用意できないものもございますので
ご注文商品と直接関係のないサンプル（チタンテープなど）となる場合もありますが
どうかご理解をお願い申し上げます

（必須）
商品税別合計￥５０００以上のご注文の場合は、
当ショップにて送料を負担いたしますので、
お申し出の無い限りは同封させていただきます。
同封を希望するをチェックして下さい。

同封を希望する
　同封を希望しない

商品税別￥５０００未満の場合は送料はお客様のご負担になります
　この場合重量により送料が変わる場合がありますので、下記よりお選び下さい
 同封を希望しない（ご注文商品と関係の無いサンプルは必要ないという方もコチラで）　　
サンプル/パンフレットの同封を希望する
あまり送料が変わらない範囲（￥５０以下）で同封を希望する

現在、アロエベラジェル９８の場合、サンプルの製造自体が無く、
お付けできない状態ですが、携帯用プラケースをお付けさせていただきます
どうかご理解をお願いいたします。

☆以下の事柄は店内資料（もちろん外部には使用いたしません）
として今後の商品取扱いの参考にいたしますので、どうかご協力をお願いいたします

☆年令☆

☆性別☆
　男　女
☆職業など☆

☆現在されておられるスポーツの種類☆


☆ご確認ください☆
■ご記入内容に入力もれはございませんか
■ご氏名のフリガナはご入力いただいていますか
■ご注文内容にお間違いございませんか
■数量は指定されてますか
■在庫切れの商品をご注文されていませんか

※最後に必ずお読みいただけますようお願い申し上げます
現在、PCでのみ受注確認を行っておりますので、休日や就寝中は返信できませんが
平日であれば、ほとんどの場合、当日中に「ご注文内容の確認メール」を
送らせていただいております

お客様からのご返信を確認して初めて発送準備に入りますので、
ショップからの「ご注文内容の確認メール」をお読みいただき、必ずご回答下さい
（原文をそのまま返信するだけでは回答にはなりません）
ご返信が遅れますと、その分だけお客様へのお届けが遅れることになります

なお、「当ショップからの返信メール」をお届けした後、お客様からの
ご返信が確認できない場合、再度メールを送らせていただきますが
その後、24時間以内にご連絡をいただけない際は、勝手ながら
キャンセル扱いとさせていただくこともありますので、ご承知おき下さい
（その際は必ずキャンセルをお知らせするメールを送らせていただきます）

「送信する場合は送信ボタンを押して下さい」
☆確認の画面はでませんのでご注意ください


　　　



　商品名をクリックすると簡単な画像が出ますのでお選びいただきます際の
ご参考にして下さい（リンクのない商品については順次作成中です）
※また、商品名のない番号につきましては現在、お取り扱いがありませんので、消去してあります
（１）
（２）ニューアロエベラジェル９８
（３）パットナム快眠枕
（４）ハーレー整体枕
（５）ＥＣＣＯクールピロー
（６）つやつや小町
（７）あったか小町(エンジのみ)
（８）足首ほっかぽっか
（９）
（１０）絹・かかとつやつやソックス
（１１）絹・かかとつやつやサポーター
（１２）素足の貴婦人
（１３）
（１４）遠赤フィット腹巻き
（１５）遠赤さわやか腹巻き
（１６）遠赤Ｖ型ひざサポーター
（１７）遠赤ひじサポーター
（１８）チタンテープ丸シール７０マーク
（１９）チタンテープ丸シールＸ３０
（２０）ファイテンＲＡＫＵＷＡネック
（２１）ファイテンＲＡＫＵＷＡブレス
（２２）プロスターベルトミドルメッシュ
（２４）業務用コールドスプレー
（２５）リストバンド１４０
（２６）
（２７）伊吹の里「薬草入浴剤−よもぎ入り」